มนุษย์เงินเดือนหลายๆคน คงจะรู้กันแน่นอนแล้วว่า เงินสมทบที่เราจ่ายให้ประกันสังคมทุกปี ส่วนหนึ่งก็เพื่อเอาไปใช้รักษาพยาบาลในยามที่เราเจ็บป่วย แต่แม้ว่าประกันสังคมจะให้สิทธิ์ในการรักษาโรคได้มากมายหลายโรค ซึ่งพบว่าโดยส่วนใหญ่ครอบคลุมมากกว่าประกันสุขภาพของบริษัทเอกชนบางบริษัทเสียอีก แม้แต่โรคมะเร็งทั้ง 10 ชนิด ประกันสังคมก็ออกให้ได้
และแม้ว่า พระราชบัญญัติประกันสังคมฉบับใหม่ จะเพิ่มสิทธิ์ในการรักษาโรคมากขึ้น ค่อนข้างจะครอบคลุมให้กับผู้ประกันตนแล้ว อย่างไรก็ตามนอกเหนือจากการรักษาพยาบาลซึ่งเรามีสิทธิใช้กองทุนประกันสังคมแล้วนั้น แต่ก็ยังมี 14 โรคทีประกันสังคมของปฏิเสธที่ให้ใช้สิทธิในการออกค่ารักษาพยาบาลให้ จะมีโรคอะไรบ้าง หรืออาการอะไรบ้าง ตามมาเช็คกันเลย
ต่อไปนี้คือ 14 โรคที่ถูกยกเว้น ซึ่ง ประกันสังคมจะไม่คุ้มครอง ซึ่งหมายถึงคุณไม่สามารถเบิกค่าใช้จ่ายในการรักษาได้นั้นเอง
1. โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
2. โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาล ประเภทคนไข้ในเกิน 180 วันใน 1 ปี
3. การบำบัดทดแทนไตกรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น
– กรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลารักษาไม่เกิน 60 วัน ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์
– กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้สิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ โดยการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ด้วยวิธีล้างช่องท้องด้วย น้ำยาอย่างถาวร และด้วยวิธีปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและวิธีการปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและอัตราที่กำหนดในประกาศสำนักงานประกันสังคม
4. การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
5. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
6. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
7. การตรวจเนื้อ เยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูกของผู้ประกันตน ให้จ่ายค่าตรวจเนื้อเยื่อเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 7,000 บาทต่อราย ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
8. การตรวจใด ๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
9. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น
(ก)การปลูกถ่ายไขกระดูก ให้ จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 บาทต่อราย แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูก ถ่ายไขกระดูกโดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรอง และได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน กรณีการปลูกถ่ายไขกระดูกตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
(ข) การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา โดยให้เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 20,000 บาทและให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 5,000 บาท ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
10. การเปลี่ยนเพศ
11. การผสมเทียม
12. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
13. ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูนและผ่าฟันคุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำ เป็น แต่ไม่เกิน 300 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 600 บาทต่อปี กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่าย จริงไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
14. แว่นตา
ข้อสังเกต
กรณีไม่มีบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล
สำหรับผู้ประกัน ตนที่จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยครบตามเงื่อนไขแล้วแต่ยังไม่มีบัตร รับรองสิทธิฯ สามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลได้ หากประสบอันตรายจากอุบัติเหตุสามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีอุบัติเหตุ ส่วนการเจ็บป่วยด้วยโรคอื่น ๆ สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ได้ในอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีฉุกเฉิน
กรณีผู้ประกันตนจำเป็นต้องรับการรักษาตัวประเภทผู้ป่วยใน
ให้ผู้ประกันตน หรือผู้ที่เกี่ยวข้อง แจ้งสำนักงานประกันสังคมในท้องที่ที่เกิดเหตุทราบทันที เพื่อให้สำนักงานประกันสังคมดังกล่าว กำหนดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนใช้บริการทางการแพทย์ต่อไป
หากคุณรู้เรื่องนี้แล้ว โปรดแชร์ต่อให้กับคนอื่น ๆ ที่ยังไม่รู้อีกหลาย ๆ คน….ดังนั้น ก่อนจะใช้สิทธิประกันสังคมก็อย่าลืมมาเช็คกันก่อนว่าโรคใดบ้างรักษาได้ โรคใดรักษาไม่ได้ จะได้ไม่เข้าใจผิดว่าประกันสังคมนั้นไม่คุ้มครองใดๆเลยหรือสูญเงินประกันไปเปล่าๆ ทั้งที่ความจริงไม่เป็นแบบนั้นเลย
